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11. 系统思维

作者:joesanzoe本书字数:K更新时间:
    日子过得很快,寒来暑往又是三四年,佐伊在十二岁头上突然窜了窜个子,现在,她站在护士站的洗手台边上洗手时,已经用不着用脚凳垫着脚了。她自己也发现了这件事,某一天,她洗完了手还对着镜子比了比,回头看了安东尼一眼,眼睛里有一点孩子气的得意。


    “我长高了。”她说。


    “看见了。”安东尼笑着说,“多吃点。”


    但她还是那个和安东尼“绑定”的小尾巴,经常和他一起出现在查房的队伍里。简单扎了个马尾辫的小脑袋,勉强和安东尼的肩膀一般高,查房的时候,常常歪过头看他手里的记录本,安东尼就侧着本子迁就她。那个姿势已经成了病房里的固定风景,护士们看见了会笑,因为可爱,住院医们看见了会叹气,因为压力山大。


    查尔斯显然知道她这几年学的很快。安东尼不知道佐伊是怎么与查尔斯谈的,她没有回归正统教育体系,但据说有私人教师在教她医学之外的东西——听说还有个教编程的jotish收了她。jotish是Beacon首席架构师,快退休了,脾气古怪的老头子,但早就已经和她接上了头,佐伊周二周五两个下午,雷打不动溜达着去隔壁总部上两个半天的课,剩下的时间,就躲在自己的房间里看书。


    此外,她自己跟安东尼说,一些她感兴趣的人文类的讲座也会去听,一问听课地点,在牛津的“人文社科走廊”,那边的场地几乎被ISCA包圆了,还紧挨着皮特河博物馆。安东尼笑着说,在体质人类学之外佐伊还进军了文化人类学。佐伊歪了歪头,坦然而诚恳得说——我只是想知道人类这个群体是什么。这句话和八岁时候那个——我想知道自己身上发生了什么——句式一模一样。


    那位神龙见首不见尾的大老板近乎纵容的给了这个孩子最高级别的授权,别的地方不知道,但在Beacon care ,Z.Prince.这个账号可以查阅所有病例,看整个院区建院至今的所有的档案。


    安东尼第一次发现这件事,是有天他在办公室值班,调一个陈年旧案,系统提示“该病例正在被查阅”。他以为是哪个住院医在写论文,点开一看,访问者是Z.Prince。


    他愣了一下,然后发消息问她:“你在看病例?”


    回复很快来了:“去年的一个感染性休克病例,用药方案和你今年的不太一样,我在对比。”


    他看了看那个病例的归档日期,又看了看屏幕上的时间。凌晨一点。


    “……早点睡。”


    “嗯嗯。”


    他没再说什么。但那天晚上他多看了两眼手机,确认没有新的消息弹出来。


    不过,就算在医学这个门类本身上,佐伊也不是规培轮科的那种学法,规培生是一个科一个科地轮,每个科呆几个月,学一点,走了,下一个科再学一点。她不是。


    她是一股脑儿的“这些我全都要”的模式。


    安东尼去哪儿,她就跟在后面去哪儿。周一心内心外,周二神内神外,周三消化内分泌,周四肾内泌尿…每天早上七点半到九点,周一到周五,值班表排得整整齐齐。安东尼值班或者守病人走不开的时候,她就自己按照大查房的时间表,到指定科的护士台集合。安安静静地站在队伍最后面,手里拿着一个拍纸本,手机里存着科室病例的电子档,像一只混进羊群的小白兔。


    心内的老主任几个月前返聘回来了。第一次见她的时候,以为是谁家的孩子走错了地方,笑着说“小朋友,这里不是玩耍的地方”。佐伊抬起头,认真地看着他,说:“我是来学习的。”老主任被她那副一本正经的样子逗笑了,随口问了一个心衰分级的问题,想着把她打发走。


    佐伊答了。不仅答了,还把NYHA分级和ACC/AHA分期的对应关系、各自的局限性、以及最新的指南更新一起说了。


    老主任的笑容凝固在脸上。


    那天下午,佐伊的邮箱里多了一份课件。佐伊认认真真回复了一篇查房记录。


    一群主任早就被她混熟了,有的主任听了这孩子的提问后给她留邮箱;


    有的主任会在查房的时候直接点名:来,佐伊你来说;


    还有些,比如心外的麦克斯,简直把她捧在手心里,自己的讲座,论文,课题,几乎毫无保留的往她手上丢副本,只要这孩子出现在视线里,保准还会再往她手里塞一包零食。


    仅仅四五年功夫,这孩子把规培生上五年课规培三年实习三年的书一起刷完了,不是一本一本地读,是一摞一摞地吞。还学的比他们都完整,都深。


    病理生理学、内科学、外科学、儿科学……每本书都被她翻得起了毛边,书页间夹满了便利贴,拖出来一大堆,活像一个扫把。


    安东尼有一次在她的房间里看到那摞书,随手翻了一本,发现她在书页空白处写满了批注。不是那种学生式的“这个很重要”,“画重点”“要背”,而是“这个机制和XX系统里的反馈回路很像”“如果把这个参数调高会怎样”“为什么指南推荐A而不是B”——她是真正在和书对话。


    他把书合上,放回去。然后站在那里,看着那摞书,沉默了很久。


    佐伊学习能力导致的直接后果就是,规培们都学会了绕着这个孩子走,尤其是心内心外和ICU的。他们每天都在祈祷不要在查房的时候碰见“那个穿白卫衣的小孩”。因为这孩子的知识储备和临床思维已经到了让主任们觉得“语不惊人死不休”的地步。


    “为什么这个病人用了速尿还是肿?”心内教学查房,主任提问的时候,规培一片死寂,看天看地看病历,就是不看病人和主任。


    老主任扫视了一圈,看着那个跟在安东尼身边的小孩眼神亮亮的看着他,毫不胆怯的样子,就点了她:“佐伊,你说。”


    “嗯。他的白蛋白是不是太低了?呋塞米要和白蛋白结合才能运到作用位点。”


    “对,查一下白蛋白。”主任很欣慰。


    至于规培生们的表情——那种“我这些年到底学了什么”的困惑,写在他们每一个人脸上。


    当时待在边上的安东尼都跟着一起愣住了。他知道她聪明,知道她学得快,但这个问题的切入点,不是“聪明”能解释的。这是把药理学的机制和临床问题连在一起的能力——很多主治都不一定有这种思维。


    后来他才知道,这孩子没事干的时候,顺便把药理学书翻烂了…药理学,是她最擅长也最在意的。她七八岁还在住院的时候,第一个和她建立学术联系的人,就是做药研的。她没提过,也没拿任何药学的东西麻烦过安东尼,她心里的界限很清楚,哪儿来的问题丢给谁。


    在那段疯狂学习的时间,佐伊隔三差五会出现在安东尼的办公室里。


    不是那种“有事来找”的出现,是那种“我就在这里呆着”的出现。她会熟门熟路地推门进来,然后打开自己的笔记本电脑,开始敲东西。


    他写病程,她看论文。有时候她会安静得像一只猫,蜷在沙发角落里,只有手指在键盘上轻轻敲击的声音。有时候她会皱着眉盯着屏幕,嘴里含着的棒棒糖从左边腮帮子滚到右边腮帮子,像是在和屏幕里的什么东西打架。


    有一次安东尼实在忍不住好奇,探过头去看了一眼她的屏幕。


    满屏的代码,还有一些他看不懂的图表。线条和节点连成一张网,密密麻麻的,像某种他见过但又说不上来的东西。


    “你在看什么?”他问。


    “神经网络模型。”佐伊皱着眉,没停下敲键盘的手,“我在训练一个分类器,用来预测脓毒症的早期。但目前的准确率还差得远,可能特征工程没做好。”


    安东尼沉默了两秒。他想起自己当年在新加坡写论文的时候,用的是office和SPSS。这个十二岁刚过完生日的孩子,在训练神经网络。


    “你写的?”


    “嗯。jotish上个月讲的,我试试看能不能用在医学数据上。”


    安东尼没再多问。他不清楚查尔斯提供的教育是个什么结构,心里想着,也许这种阶级的教育模式就是他们这种普通家庭出身、普通医学正统教育培训出来的人没法理解的。


    佐伊也不仅仅光写自己的东西,有时候她写着写着,会突然抬头说一句:“安东尼,你刚刚那个病人的抗生素疗程是不是太长了?再上三天大概就够转走了,用不了五天。”


    安东尼侧头看着自己刚敲完的医嘱,默默改了。


    第三天,那个病人果然如期转出ICU。安东尼不当班,但他看着转出记录,想了一会儿,给她发了一条消息:“你是怎么看出来的。”


    回复很快:“抗生素那个?他的感染指标已经连续三天在正常范围了,体温正常,CRP下降趋势明显,PCT也在0.1以下。按照药代动力学,再上三天足够清除残余病原体。你没错,五天是常规方案,但他不是常规病人。”


    安东尼看着那行字,忽然觉得,自己这个主任,好像是个被查房的学生。


    佐伊经常盯着Beacon的后台,没有其他操作,只是在看的医嘱和病例的对应关系——别人闲着没事刷社交平台,她闲着没事刷病例后台。


    她在通过主任的医嘱学习——不是那种“看一个记一个”的学法,是那种“看一百个,然后归纳出一个规律”的学法。


    安东尼有一次路过她身后,发现她同时在对比三个不同科室的抗生素使用方案。屏幕上开了七八个窗口,像章鱼的触手一样铺开,每个窗口里都是不同的病例。


    “你在干什么?”他问。


    “我在看不同科室对耐药菌的处理策略。”她说,“心外的方案和ICU的不太一样,我想知道为什么。”


    “结论呢?”


    “心外的病人术后感染风险高,他们更倾向于覆盖更广谱的抗生素。ICU的病人情况更复杂,需要个体化调整。”她顿了顿,“但有些主任的方案明显比另一些好。我在想,能不能把这些经验量化。”


    安东尼站在她身后,看着她屏幕上的那些窗口、数据、曲线,忽然想起四五年前,她在拍纸本上手写的字。那时候她写的是


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    “我的医生会做这个,所以我活着”。


    现在她在写“能不能把这些经验量化”。


    他不知道该觉得欣慰,还是觉得害怕。


    有一回,安东尼遇到一个特别棘手的病例——一个多器官衰竭的病人,电解质乱成一锅粥。他按照常规方案调了两天,指标纹丝不动。他坐在办公室里对着化验单发愁。佐伊刚好进来,抱着自己的笔记本,熟门熟路的电源一插,沙发上一窝,从安东尼桌上的糖罐子里挑一个棒棒糖(查尔斯听说了这个糖罐子的事情之后,又特地往上调了调安东尼的伙食津贴,好像佐伊能吃穷安东尼似的),拆了包装往嘴里一塞,选了个最舒服的角度,一边看资料一边晒太阳。


    “怎么了?你脸色不好。”见安东尼迟迟不开口,佐伊就主动问了一句。说话的时候,棒棒糖还拿在手里。


    安东尼把化验单递给她:“血钠126,血钾6.8,血钙1.9,补了一个晚上,越补越乱。”


    佐伊接过去看了三十秒,神色逐渐认真起来,从随便看看,变成了“这有意思”。她把化验单还给安东尼,“三床对吧。”


    她没等他回答,直接切了个界面,去Beacon care的后台,把病史一拉。屏幕上的窗口一个接一个地打开,她的手指在键盘上飞快地敲击,像是在弹一首她练了很多遍的曲子。


    “你补钠用的是高渗盐水对吧?”


    “对。”


    “补钾用的是静脉泵?”


    “对。”


    她盯着屏幕看了一会儿,眉头皱了皱。


    “你试试把补钠的速度放慢一半,”她说,“补钾暂停六个小时。同时查一下皮质醇和ACTH。”


    佐伊顿了顿,像是在组织语言,然后用一种很确定的语气说:“我怀疑是肾上腺皮质功能不全。你现在的方案在掩盖病因。”


    安东尼看着她。她的表情很认真,不是那种“我猜的”的认真,是那种“我推演过了”的认真。


    他想了想,觉得她说的有道理。


    “行。”


    那天晚上他照做了。补钠的速度放慢了一半,补钾暂停,加查了皮质醇和ACTH。


    第二天,病人的电解质开始回归正常。不是那种“勉强好了一点”的正常,是那种“真的在往好的方向走”的正常。血钠从126升到131,血钾从6.8降到5.2,血钙从1.9升到2.1。每一个数字都在告诉他:方向对了。


    一周后,确诊为原发性肾上腺皮质功能减退。


    安东尼那天晚上坐在办公室里,看着佐伊发给他的那条消息——


    “怎么样,我说对了吧。”


    消息后面跟着一只猫的表情,和那天那只点头的猫不一样,这只猫在笑,眯着眼睛,看起来很得意。


    他看着那行字,忽然意识到一件事。


    这个孩子,比他想象的要厉害得多。


    不止是厉害。是她看问题的角度,和他完全不一样。


    他是医生——他从临床路径和经验出发,按照指南、按照常规、按照“以前都是这么做的”来调整方案。她是工程师——她直接从病理生理和药理学原理出发,推演病因,然后倒推解决方案。她像一台活的文献检索机,又像一台精准的逻辑推导仪。那些他需要花很多年积累的经验,她直接用原理推出来了。


    他放下手机,靠在椅背上,看着天花板。


    天花板是白的,但他在那一片空白里,看到了很多东西——那些年他在ICU里熬过的夜,那些他救回来的和没救回来的病人,那些他以为只有时间才能教会他的东西。


    而一个十岁的孩子,用三四年,就学会了。


    不是学会。是超越。


    他不知道自己应该觉得挫败,还是应该觉得骄傲。


    最后他选了骄傲。


    从那以后,他就开始习惯在拿不准的时候问一下佐伊的意见。不是那种“考考你”的问法,是真的在问——在某个棘手的病例面前,在某个他犹豫不决的AB两套治疗方案面前,在某个他觉得自己可能漏掉了什么的深夜。


    她会认真看,认真想,然后给他一个答案。有时候那个答案是对的,有时候需要调整,但每一次,她都能给他一个新的角度——一个他从没想过的角度。


    有一次他问:“你怎么什么都知道?”


    她想了想,说:“不是我什么都知道。是我看问题的方式和你不一样。你是从经验里学,我是从原理里推。”


    她顿了顿,又说:“但你的经验比我多。所以很多时候,你的直觉比我的推导好用。”


    他看着她说这话的样子——很认真,不是谦虚,是真的在分析两个人的差异。


    “你这是在安慰我?”他问。


    她愣了一下,然后笑了。“不是。我是在说事实。”


    他看着她笑,忽然想起很多年前,她在ICU的病床上,嘴唇没有颜色,手指蜷在他掌心里,像一只随时会飞走的鸟。


    那只鸟没离开,但她已经学会了用自己的翅膀飞。
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